Coagularea sangelui – intre normalitate si boala

Coagularea sangelui este un fenomen complex, prin intermediul caruia sangele formeaza cheaguri, pentru a bloca si, mai apoi, vindeca (stopand sangerarea) diferite vatamari ale tesuturilor sau organelor. Coagularea sangvina se mai numeste si homeostazie si, in general, se produce in urma leziunilor vasculare, zgarieturilor, diverselor inflamatii, taieturilor de dimensiuni mici etc. Procesul are loc cu ajutorul factorilor de coagulare, care se manifesta in cascada, intr-o prima etapa avand loc homeostazia primara, cand plachetele sangvine (trombocitele) formeaza un fel de bariera, iar in a doua faza proteinele plasmatice genereaza fibrina (o substanta alburie), care sustine vindecarea.

Plachetele sangvine sunt elemente ale sangelui sintetizate de maduva rosie – sediul formarii si celorlalte componente ale sangelui, precum hematiile (globulele rosii) si leucocitele (globulele albe). La nivelul maduvei rosii exista niste celule de dimensiuni foarte mari (megacariocitele), care, pe masura ce se transforma in celule gigant, se si fragmenteaza, producand pana la 1000 de plachete sangvine, componente ale coagularii sangelui. Plachetele reprezinta 20% din totalul diametrului hematiilor si sunt, in total, intre 150 000 – 350 000 la fiecare microlitru de sange. Hormonul care controleaza megacariocitele, precum si transformarea lor in plachete, poarta denumirea de trombopoietina.

Proteinele plasmatice implicate in procesul de coagulare sunt zece la numar (protrombina, factorul V, factorul VII, factorul VIII, factorul VII a,  factorul X, factorul XI, factorul XIII, fibrinogenul si o proteina tisulara), toate contribuind la formarea cheagului solid. Concentratiile acestor proteine, la nivelul sangelui, sunt foarte variate si studiile de specialitate arata ca intregul proces de coagulare este dependent de prezenta vitaminei K si a calciului.

Teste de coagulare a sangelui si interpretarea lor

Testele de sangerare sunt folosite pentru a evalua raspunsurile vasculare si ale plachetelor asociate cu homeostazia (coagularea sangelui). Un astfel de test este efectuat in cazul pacientilor care urmeaza sa treaca prin interventii chirurgicale, pentru a se asigura ca exista un raspuns adecvat, din partea organismului, la lezarea vasculara care va avea loc in timpul operatiei.

• Metoda Ivy presupune folosirea unui tensiometru/sfingomanometru (aparat care masoara presiunea arteriala) si care se aplica la nivelul antebratului, umplut la 40mmHg (mercur). Se face o taietura superficiala la nivelul antebratului si este inregistrat timpul pana la oprirea sangerarii. Prin aplicarea acestei metode, sangerarea ar trebui sa inceteze dupa 1 – 9 minute (maximum), pentru ca hemostaza (coagularea) sa fie normala. Sangerarea pentru mai mult de 15 minute poate insemna existenta unei anomalii in raspunsul vaselor si al plachetelor sangvine, la locul sangerarii.
• O alta metoda, mai putin invaziva, consta in folosirea unui ac special, cu care se inteapa varful degetului sau varful lobului urechii. Acest procedeu poarta numele de metoda Duke, iar sangerarea ar trebui sa inceteze in 1 – 3 minute.
• Defecte asociate cu factori din caile de coagulare a sangelui se pot monitoriza prin analiza plasmei pacientului, obtinuta prin inlaturarea hematiilor, prin centrifugare. Pentru a initia coagularea, peste plasma se adauga calciu in exces, pentru a determina INR-ul (international normalized ratio). Valorile normale ale acestui standard sunt intre 0.8 si 1.2 si este folosit pentru determinarea dozarii corecte de warfarine (clasa de medicamente anticoagulare, foarte cunoscut fiind Cumarina), pentru evaluarea gradului de afectare hepatica, daca este cazul, si pentru evaluarea statusului vitaminei K in organism.
• Tot pentru evaluarea coagularii sangelui se mai foloseste si timpul de tromboplastina (interventia enzimei numita trombochinaza, in coagularea sangelui, prin contact cu ionii de calciu). Acest test este indicat in cazul pacientilor cu sangerari sau coagulari neasteptate. Cresterea timpului de tromboplastina, care are ca valori normale de 30–40 secunde, poate indica o carenta de vitamina K, o maladie hepatica, boala Von Willebrand, leucemie, hemofilie etc.

Boli frecvente provocate de anomalii in coagularea sangelui

Afectiunile care sunt asociate cu cresterea timpului de sangerare sunt trombocitopenia (scaderea numarului de trombocite), boala de coagulare intravasculara diseminata (CID), sindromul Bernard – Soulier (al plachetelor gigante), trombastenia Glanzmann (plachete slabe) etc. O perioada anormala de sangerare mai poate fi intalnita si in sindromul Cushing (cand nivelul de cortizol in sange este crescut peste limitele normale), in afectiunile hepatice severe, leucemie si in cazul deficientei de maduva rosie hematogena.

Manifestarile clinice ale deficientei de antitrombina includ tromboza venoasa profunda si embolismul pulmonar, tromboza arteriala fiind un eveniment foarte rar. Tromboza poate sa apara spontan sau in asociere cu interventiile chirurgicale, cu diferite traume si sarcina, tratamentul fiind reprezentat de administrarea de heparina (pentru o durata de 5-7 zile), urmata de initierea terapiei anticoagulante.

• Tromboza venoasa si embolismul pulmonar – tromboza consta in formarea cheagurilor de sange la nivelul venelor profunde sau superficiale (tromboflebita) ale membrelor, marele pericol fiind ca trombii (cheagurile) sa ajunga, prin sange, la plamani, sa provoace embolism (astuparea unui vas sangvin), situatie care poate pune in pericol viata. In afara cauzelor majore (operatii chirurgicale, afectiuni ale maduvei spinarii, introducerea de catetere, afectiuni genetice etc.), aparitia trombozelor este favorizata de repausul prelungit la pat, in general, de lipsa miscarii, de perioada de sarcina, de administrarea de anticonceptionale (cel putin ca factor de risc) sau de alte tratamente hormonale.
• Boala von Willebrand apare din cauza deficientei ereditare a factorului Von Willebrand (o glicoproteina care conditioneaza actiunea plachetelor sangvine), fiind unul dintre cele mai des intalnite defecte de coagulare a sangelui (aproximativ 8000 cazuri, la un milion de persoane), in timp ce manifestarile clinice apar la aproximativ 100 de persoane dintr-un milion. Este o maladie eterogena, cunoscand mai multe forme, cu grade diferite de afectare a sanatatii. Simptomele frecvente sunt aparitia inexplicabila a vanatailor, sangerari ale cavitatii bucale sau nazale, si, in plus, in cazul femeilor, menstruatii abundente sau sangerari exagerate la nastere. Sangerarile interne apar numai in cazurile grave ale bolii. In cazul in care exista suspiciuni de existenta a acestei boli, ea poate fi depistata prin analiza de laborator a sangelui. Chiar si cazurile mai grave se trateaza, dar bolnavii potentiali trebuie sa evite administrarea de aspirina/ibuprofen, fara consultul medicului.
• Deficitele dobandite si ereditare ale coagularii sangelui mai sunt reprezentate si de alte afectiuni, ca hemofilia (deficit de factorul VIII), frecventa la barbati, si care se manifesta prin incapacitatea organismului de a forma cheaguri de sange, motiv pentru care orice leziune care presupune sangerare are potential letal.
• Hipercoagularea sangvina (trombofilia) inseamna coagularea in exces a sangelui, apare ca urmare a unor traumatisme, interventii chirurgicale, ca efect secundar al unor tratamente hormonale etc. si poate avea ca urmari boli ca infarctul miocardic, infarctul cerebral, tromboze s.a.m.d